KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU UYARINCA BAŞVURU FORMU 

​

Başvuru Tarihi : ........... / ........... / ............... 

□Kendisine ait “Kişisel Verinin Talebi” 

□Başkasına ait “Kişisel Verinin Talebi” halinde (19 yaşından gün almamış ise ebeveynleri ya da velayet sahibi, vesayet  altında ise vasisi, ilgili kişinin bu yönde açıkça vekalet vermiş olduğu kişiler) 

A. Başvuruda bulunan Kişinin iletişim bilgileri: 

Adı Soyadı: .................................................................... İmza:………………………………………………..…. 

Doğum Tarihi:……….../ .......... / ............ T.C. Kimlik No : ....................................................... Telefon  Numarası: ....................................................................................................................................................... 

E-posta Adresi: ............................................................................................................................................. 

Adres: ............................................................................................................................................................... 

B. Talebi yapılan Kişisel Verinin sahibi: 

Adı Soyadı : ..................................................................................................................................................... Doğum  Tarihi:……….../ .......... / ............ T.C. Kimlik No : ....................................................... Telefon  Numarası : ....................................................................................................................................................... 

E-posta Adresi: .............................................................................................................................................. 

Adres: ............................................................................................................................................................. 

C. Lütfen Özel Yücelen Hastaneleri ile olan ilişkinizi belirtiniz. (“Hasta, eski çalışan, üçüncü taraf, Özel Yücelen Hastanesi’ne hizmet sunan firma çalışanı gibi) 

Yücelen Hastanesi’nde sağlık hizmeti alanlar dolduracaktır 

□ Ayakta Tedavi Oldum ☐ Yatarak Tedavi Oldum ☐ Ameliyat Oldum ☐ Diğer: ………………………………………….. Hizmet  Alınan Sağlık Birimleri: 

.……………………………………..…………………..……...…………….….................................................................... 

............................................................................................................................................................................... 

Yücelen Hastanesi’nde çalışanlar dolduracaktır. 

□ Mevcut Çalışanıyım 

☐ Eski Çalışanım Çalıştığım Yıllar : ......................................... 

☐ Diğer: ......................................................................... 

D.Lütfen Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz: .……………………………………..…………………..……...…………….….................................................................... 

............................................................................................................................................................................... 

Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz: 

□Adresime gönderilmesini istiyorum. 

□E-posta adresime gönderilmesini istiyorum. 

□Elden teslim almak istiyorum.

1 / 2 

 

(Vekâleten talep edilmesi durumunda vekâletname veya yetkili kişinin yetkisini gösterir belgenin olması  gerekmektedir.) 

E. Açıklama 

Bu formu doldurarak, 

• İmzalı bir örneğini Marmaris Bulvarı Kötekli Mahallesi 65 Sokak 22/C-1 48000 Menteşe / MUĞLA  adresine bizzat teslim edebilir, noter kanalıyla gönderebilir, 

• gursoyturizminsaat@hs02.kep.tr adresine güvenli elektronik ya da mobil imzalı olarak, kayıtlı elektronik  posta adresi veya sistemimizde kayıtlı olan elektronik posta adresiniz aracılığıyla iletebilirsiniz. Doldurmuş olduğunuz bu başvuru formu,Yücelen Hastaneleri ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Yücelen  Hastaneleri tarafından işlenen kişisel verilerinizle ilgili olarak eksiksiz ve isabetli olarak ilgili başvurunuza doğru ve  kanuni süresi içerisinde cevap verilebilmesi için düzenlenmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri  paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin  sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Yücelen Hastaneleri, ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya  sürücü belgesi sureti gibi) talep etme hakkını saklı tutar. 

Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir  başvuru yapılması halinde, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden veya belirttiğiniz  adreslere cevaplarımızın gönderimi sırasında oluşabilecek aksaklıklardan dolayı Yücelen Hastaneleri sorumluluk  kabul etmemektedir. 

Hastane tarafından doldurulacaktır. 

Tarih: ............ / ........... / ............... 

Teslim Alanın Adı Soyadı: ................................................................. İmza: .............................................................

2 / 2